Isi Rekam Medis Bagi Pasien Rawat Jalan

Sesuai dengan Permenkes 269 Tahun 2008 setidak-tidaknya isi rekam medis bagi pasien rawat jalan memuat sekurang-kurangnya:

1. Identitas pasien

• Identitas pribadi: yaitu identitas yang melekat pada pribadi pasien.
• Nama: nama lengkap, nama orang tua (apabila pasiennya anak-anak), nama suami (apabila pasiennya istri);
• Umur: kalau pasien dewasa dinyatakan dengan tahun, jika pasiennya anak-anak dinyatakan dengan tahun dan bulan, jika pasiennya bayi dinyatakan dengan bulan dan bila pasiennya neonatus dinyatakan dengan hari.
• Jenis kelamin : dinyatakan dengan laki-laki atau perempuan.
• Alamat: ditulis secara lengkap.
• Nomor Registrasi atau Nomor Rekam Medis, yang menunjukkaan pengkodean dari pihak fasilitas kesehatan terhadap identitas pasien.
• Identitas sosial:
• Agama: sesuai dengan agama yang dianut;
• Suku: sesuai dengan asal daerah pasien;
• Pendidikan: sesuai dengan pendidikan terakhir pasien;
• Pekerjaan: sesuai dengan pekerjaan pasien sekarang;
• Penanggung jawab: identitas wali, pengampu, atau nama orang tua;
• Jenis pembayaran: sesuai dengan penanggung jawab pembayaran, seperti tunai, BPJS, Asuransi lainnya, Jaminan Sosial Pemerintah.

2. Tanggal dan waktu:
3. Tanggal : dinyatakan dalam tanggal pasien setiap kali berobat / mendaftar.
4. Waktu: dinyatakan dengan jam pada saat pasien mendaftar.
5. Hasil anamnesa:
6. Keluhan utama: adalah keluhan yang membawa pasien mencari pertolongan ke rumah sakit.
7. Riwayat penyakit sekarang: adalah urutan-urutan kejadian (kronologis) seputar keluhan penyakit yang sekarang.
8. Riwayat penyakit dahulu: adalah penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh pasien sebelumnya yang mungkin saja beruhubungan dengan penyakitnya sekarang.
9. Riwayat penyakit keluarga: adalah penyakit yang diderita oleh keluarga yang mungkin berhubungan dengan keluhan penyakit pasien sekarang.
10. Anamnesa dapat berupa wawancara secara langsung kepada pasien (auto anamnesa) atau melalui orang lsin, misal pasien dibawa dalam kondisi tidak sadar, anak-anak, tidak dapat berkomunikasi (allo anamnesa)
11. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang:
12. Pemeriksaan fisik: memuat semua hasil pemeriksaan umum dan khusus (status generalis status lokalis).
13. Pemeriksaan penunjang : diperiksa sesuai dengan kebutuhan dalam rangka membantu menegakkan diagnosa (diagnostik) atau untuk pengobatan tertentu (terapeutik)
14. Diagnosis:

Yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti yang penting sekali untuk pengobatan atau tindakan berikutnya, yang berdasar prosesnya dapat disebutkan:

• Diagnosis awal atau diagnosi kerja (working diagnosis), yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam;
• Diagnosis banding (differential diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari satu) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut;
• Diagnosia akhir (final diagnosis), yaitu diagnosis yang menjadi sebab pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang lebih mendalam, dibedakan menjadi:
• Diagnosi utama: yaitu jenis penyakit utama pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang mendalam;
• Diagnosis komplikasi: yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya;
• Penyakit kedua dan seterusnya (diagnosis co-morbid): yaitu penyakit penyerta yang bukan berasal dari penyakit utamanya.

6. Rencana penatalaksanaan:
7. Rencana terapi: yaitu pengobatan terhadap diagnosis awal.
8. Rencana tindak lanjut/tindakan: yaitu kegiatan yang disusun untuk mencari diagnosis utama atau untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya (diagnosis banding).
9. Rencana edukasi: yaitu kegiatan yang disusun untuk memberikan pendidikan kepada pasien mengenai masalah kesehatan pasien.
10. Pengobatan dan/atau tindakan
11. Pengobatan: pemberian obat-obatan yang diberikan kepada pasien atas indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.
12. Tindakan: suatu intervensi medis yang dilakukan terhadap pasien berdasarkan indikasi medis yang dapat merusak kontinuitas jaringan atau organ tergannggu, dapat berupa tindakan terapeutik atau tindakan diagnostik.
13. Pelayanan lain yang telah diberikan:

Dituliskan semua pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien dari hasil kunjungannya itu. Untuk hasil laboratorium dan radiologi, biasanya hasil pemeriksaannya dibawa pulang oleh pasien. Agar dokter tidak kehilangan informasi, maka hasil laboratorium atau hasil pemeriksaan radiologi dicatatkan dalam rekam medis pasien.

9. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10. Lembar persetujuan tindakan bila diperlukan dan disatukan dengan rekam medisnya.

Jika anda ingin mengetahui lebih lanjut permasalahan di bidang hukum Kesehatan maka dapat menghubungi A&A Law Office melalui Telpon/WA di atau mengirimkan email kepada kami ke lawyer@aa-lawoffice.com